CLUB DE CYTOPATHOLOGIE MAMMAIRE : « Encore une place pour la cytoponction mammaire ? »

Valentin Suteau, Interne (Hospices Civiles de Lyon Est)
Responsable du Club : Dr Voichita Suciu (Gustave Roussy, Villejuif)

Les cas et les présentations de ce Club ont illustré la place de la cytopathologie, toujours d’actualité, dans la prise en charge diagnostique de certaines lésions mammaires.

1. Corrélation radio-cytopathologique des lésions mammaires ACR 4 avec focus sur un piège radiologique

Marie-Françoise Bretz-Grenier (CHRU de Strasbourg)

La classe ACR4 de la classification radiologique BI-RADS de l’ACR (Breast Imaging Reporting & Data System / American College of Radiology) regroupe un large éventail de lésions indéterminées ou suspectes, pour lesquelles un examen histologique est recommandé. Il existe cependant, des situations où la cytoponction à l’aiguille fine est possible et préférable (Tableau 1).

Tableau 1 : Situations dans lesquelles la cytoponction est préférable à la microbiopsie

Focus sur un piège, l’adiponécrose/cytostéatonécrose :

Elle fait suite à un traumatisme (chirurgical, accident, mais aussi souvent anodin), qui va entraîner un hématome. Ce dernier va être résorbé par des macrophages qui vont ensuite s’attaquer au tissu adipeux adjacent. Cliniquement, le sein sera dur avec parfois une fossette en regard faisant évoquer un cancer. Radiologiquement, on observera une clarté entourée d’un liseré opaque donnant un aspect en bulle de savon. Les lésions anciennes peuvent se calcifier ou la cicatrice peut masquer cet aspect typique, posant problème au radiologue. La cytologie présentera typiquement un fond « sale » et multicolore, graisseux, avec des débris sanguins et adipeux accompagnés d’histiocytes parfois multinucléés, résorptifs. Elle permettra de préciser le diagnostic de bénignité.

A retenir : Dans des cas sélectionnés, la cytoponction de certaines lésions mammaires ACR4 présente des avantages par rapport à la microbiopsie : pour documenter des lésions mammaires probablement bénignes, des sites difficilement accessibles et de secondes localisations d’un cancer mammaire confirmé.

2. « La cytologie dans le sein, ça ne sert à rien » … quoique … peut-être

Sandy Azoulay (Institut de Pathologie de Paris)

Les lésions mammaires classées ACR3 sont considérées comme probablement bénignes et une surveillance rapprochée en est recommandée. Néanmoins, un prélèvement, en particulier cytologique,  peut être envisagé afin d’affirmer la bénignité.

Pendant 4 ans et 3 mois, l’équipe de l’IPP a réalisé 2428 cytoponctions consécutives, chez des patientes ayant une lésion mammaire classée ACR3. Parmi elles, 76 (3%) ont fait l’objet d’une biopsie écho-guidée, si la cytoponction ne permettait pas d’affirmer la bénignité. Sur les 76 biopsies, 21 cancers (0,9%, 18 carcinomes infiltrants et 3 in situ) ont été diagnostiqués.

Cette pratique a permis une diminution de l’anxiété des patientes, donc une amélioration de leur qualité de vie et une plus grande satisfaction dans leur prise en charge. Elle a évité d’avoir des patientes perdues de vue et a permis de traiter plus précocement les lésions malignes, diminuant ainsi le risque de métastase et potentiellement d’un traitement plus lourd.

Cette situation a été illustrée par l’observation clinique d’une patiente de 62 ans, qui a bénéficié de la prise en charge rapide de son carcinome mammaire triple négatif –ACR3 en imagerie-, grâce à la cytoponction diagnostique.

Conclusion : La cytoponction des lésions mammaires ACR 3 a un intérêt individuel prouvé (réduction de l’anxiété, prise en charge précoce des cancers) mais l’intérêt collectif reste à confirmer.

Cas 3 : Papillome intra-canalaire développé sur une inclusion épithéliale ganglionnaire axillaire bénigne

Asma Fitouri (Gustave Roussy, Villejuif)

Le tissu mammaire ectopique intra-ganglionnaire axillaire est une lésion rare, observée chez 1% de la population, de découverte souvent fortuite. Son étiologie, incertaine, pourrait être un trouble du  développement embryologique ou une embolie cellulaire lors d’une chirurgie. Ce tissu ectopique, au  même titre que la glande mammaire, est sensible aux changements hormonaux. Une transformation en papillome intra-canalaire y est donc possible.

Cytologiquement, il est mis en évidence sur un fond lymphocytaire, des amas de cellules pithéliales sans atypies architecturales ou cytonucléaires, dont certains d’aspect apocrine. Il s’y associe des histiocytes spumeux ou pigmentés. Histologiquement, la lésion est tout à fait semblable au papillome intra-canalaire observé dans le sein.

Le principal diagnostic différentiel tant sur matériel de cytoponction, que sur microbiopsie ou en per-opératoire, est une métastase ganglionnaire de carcinome mammaire. L’immunocytochimie réalisée sur cytobloc ou l’immunohistochimie confirmera le phénotype mammaire de la lésion (GATA3+, mammaglobine+) et son caractère non invasif, en soulignant la présence des cellules myoépithéliales (p63+, calponine+).

Message à retenir : Le tissu mammaire ectopique dans les ganglions axillaires est rare mais non exceptionnel. Sa transformation en papillome intra-canalaire est un piège cyto- et histopathologique, pouvant être évité par un examen morphologique attentif et à l’aide de l’immunocyto/histochimie.

Cas 4 : Fibromatose desmoïde

Philippe Vielh (Hôpital Américain, Neuilly-sur-Seine et Médipath, Paris)

La fibrobromatose desmoïde est une tumeur mammaire rare (0,2% des tumeurs du sein) localement  agressive. Radiologiquement, elle apparaît souvent comme une masse spiculée ou aux contours  irréguliers, sans calcification, faisant évoquer un processus malin (ACR5).

Cytopathologiquement, on observe des amas de cellules fusiformes de grande taille, aux noyaux ovalaires parfois discrètement irréguliers, à chromatine fine comportant parfois un discret nucléole. Leurs cytoplasmes sont pâles, séparés par un stroma collagène, métachromatique à la coloration de May-Grünwald Giemsa. Cette cytologie sera généralement classée C3 (atypique). Devant ces aspects, on pourra évoquer afin d’orienter la prise en charge : une tumeur desmoïde, une tumeur phyllode ou un carcinome métaplasique.

Si un cytobloc est réalisé, le diagnostic pourra être plus précisément évoqué par l’étude immunohistochimique montrant l’expression nucléaire de la β-caténine, une positivité variable de l’AML et un Ki67 faible (<5%), alors que les pan-CK, le CD34 et ALK seront négatifs. De plus, la biologie moléculaire pourra montrer une mutation activatrice de CTNNB1 ou une mutation inactivatrice d’APC, confirmant le diagnostic.

A retenir : La tumeur desmoïde mammaire est une tumeur rare, à savoir évoquer sur matériel de cytoponction, pour inciter à la réalisation d’une microbiopsie.

5. Cytoponction ganglionnaire axillaire pour stadification du cancer mammaire

Jerzy Klijanienko (Institut Curie, Paris)

La cytoponction des ganglions axillaires suspects en échographie est une pratique courante dans le bilan pré-opératoire des femmes atteintes d’un cancer du sein. En cas de cytologie bénigne, la technique du ganglion sentinelle est réalisée, avec examen extemporané. Si la cytoponction met en évidence une métastase ganglionnaire, un curage ganglionnaire est réalisé d’emblé. Le Dr J. Klijanienko a présenté les résultats d’une série de 1025 cytoponctions ganglionnaires consécutives, réalisées pendant deux ans à l’Institut Curie. Outre le très faible taux de prélèvements non contributifs (0,97%), les indicateurs de précision diagnostique de la cytoponction (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur
prédictive négative) ont été supérieurs à ceux de l’examen clinique et de l’examen échographique, pris en compte séparément.

Pour conclure : Le diagnostic cytologique des métastases ganglionnaires axillaires dans le bilan d’un cancer mammaire est très fiable. En cas de positivité, la cytoponction ganglionnaire permet d’éviter la technique du ganglion sentinelle et une intervention chirurgicale en deux temps.

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